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長春市國繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故調查報告

2015年7月18日8時45分,長春市國繁裝飾有限公司在法雷奧汽車空調有限公司長春分公司裝配車間物流區安裝標牌過程中,腳手架坍塌,一名工人墜落地面受傷,經一汽總醫院搶救無效死亡。
事故發生后,省安監局領導高度重視,曹宇光局長作出提級調查處理、省局督辦的重要批示。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,經市政府批準同意,2015年8月11日,成立了由長春市安監局、長春市監察局、長春市公安局、長春市總工會、汽車經濟技術開發區、寬城區政府等部門相關人員組成的長春市國繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故調查組,并邀請長春市檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、專家認定和綜合分析,查明了事故經過、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。
一、事故發生單位概況
(一)項目單位
法雷奧汽車空調湖北有限公司長春分公司成立于二〇一四年十一月十一日。營業場所:長春汽車經濟技術開發區騰飛南路1188號(長春市銘泰機械制造有限公司院內);企業負責人:高奇;公司類型:外商投資企業分公司;經營范圍:生產、銷售車用空調器及零配件;營業期限:二〇一四年十一月十一日至二〇四四年七月十一日;注冊號:220113500000220。
(二)施工單位
長春市國繁裝飾有限公司,成立于二〇一二年三月五日。注冊地址:寬城區天光路906號君子蘭花園10棟502號;法定代表人:孟凡生;公司類型:有限責任公司(私企);現有員工5人;經營范圍:室內外裝飾裝璜工程、建造建筑工程施工(憑資質證經營);牌匾設計、安裝;智能制動化系統工程維護;彩鋼板房銷售及安裝;營業期限:二〇一二年三月五日至二〇二二年三月四日;注冊220103000036447。
因該企業注冊地址與實際經營場所不符,注冊地址實際為居民房,無廠名無掛匾,無經營場地。群英街道及社區網格員按工商注冊的聯系方式未能找到該戶企業,因此沒有將該企業納入安全生產網格化監管,故該企業屬地監管部門未對該企業進行監督管理。
該企業行業管理部門應為寬城區住建局,因該企業沒有建筑資質,既沒在寬城區住建局備案,也沒有固定經營場所,故該企業沒有納入行業監管范圍。
二、事故發生經過和應急處置情況
2015年7月18日6時許,長春市國繁裝飾有限公司工人孟繁利、劉國軍、于海軍、管偉先4人進入法雷奧汽車空調湖北有限公司長春分公司廠區,按甲方要求在物流車間各工位懸掛標識牌,懸掛點位于大約9.5米高廠房棚頂的橫梁上,工人使用移動門式腳手架進行作業施工,現場負責人孟繁利帶領工人搭建完腳手架后因私事離開作業場所。大約在8時45分,工人管偉先在高度為7.4米腳手架頂端作業平臺上固定懸掛標識牌用的油絲繩,因腳手架失穩突然傾斜倒塌,管偉先隨倒塌的腳手架墜落地面。事故發生10分鐘后,現場負責人孟繁利立即趕到現場,及時撥打了120急救電話,因距事發地最近的救護車在人民廣場附近,無法及時到達。為節省搶救時間,孟繁利和于海軍、高俊民(甲方保安)用自己的車將管偉先直接送往一汽總醫院搶救,大約在事發當天11時許,管偉先經搶救無效死亡。同時,法雷奧汽車空調湖北有限公司長春分公司負責人高奇向省安監局撥打了事故報告電話。
三、事故傷亡情況和直接經濟損失
(一)死者情況
管偉先,男,長春市國繁裝飾有限公司工人。1989年10月10日出生,已婚;家庭住址:吉林省農安縣新農鄉黃花崗村祝家屯4組。
(二)直接經濟損失
事故直接經濟損失:約145萬元人民幣。
四、事故發生原因和事故性質
事故調查組對長春市國繁裝飾有限公司“7.18”高處墜落事故進行了全面調查,通過查閱資料、調查取證、現場勘查、綜合分析,認定該事故發生的原因是:
(一)直接原因
長春市國繁裝飾有限公司懸掛標牌作業所搭設使用的腳手架存在缺陷:缺少豎向斜支撐;各部件端頭連接間隙過大,無法鎖緊;橫向無掃地桿加固;滑輪鎖緊裝置失靈。導致在作業過程中門式腳手架發生重心偏移,失穩傾倒,致架子頂端作業人員墜落死亡。
(二)間接原因
1.死者管偉先,安全意識淡薄,在懸掛標牌的高處作業中,未按操作規程佩戴安全帽、安全繩等防護工具,防護措施不到位,在未確認腳手架是否穩固達到安全條件的情況下,從事高處作業,導致墜落死亡。
2.長春市國繁裝飾有限公司對作業中使用的移動門式腳手架日常檢查維修不到位,致使設備存在缺陷;安裝腳手架工人無特種作業架子工資格證,使用前沒有嚴格按照《門式鋼管腳手架安全技術規范》的檢驗標準及組裝要求進行檢查,腳手架穩固程度不夠。
3.長春國繁裝飾有限公司安全生產主體責任落實不到位,規章制度不健全;未對工人進行規范有效的安全生產教育和培訓,致使工人對有關的安全生產規章制度和安全操作規程不熟悉,安全意識淡??;未有效開展隱患排查治理工作,對本公司安全管理存在的漏洞沒有及時發現并整改。
4.法雷奧汽車空調湖北有限公司長春分公司與長春國繁裝飾有限公司在項目招標合同中未約定各自安全生產管理職責,也未簽訂專門的安全生產管理協議;對承包單位安全生產工作統一協調、管理不到位,現場沒有監管人員,對施工單位特種作業人員(架子工)不具備資格問題沒有及時發現并督促整改。
經調查組認定,此事故性質為生產安全責任事故,事故類別為高處墜落,事故等級為一般事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)對責任人員的處理建議
1.管偉先,長春市國繁裝飾有限公司工人。在從事高處作業過程中,未按規定佩戴安全帽、安全繩等防護工具,在未確認腳手架是否穩固和安全防護措施是否到位的情況下,違章作業導致墜落死亡,對事故發生負有直接責任。鑒于事故中已死亡,免于責任追究。
2.孟凡生,長春市國繁裝飾有限公司法人。未有效組織實施本單位安全生產教育和培訓,未制定教育和培訓計劃;督促、檢查本單位安全生產工作不到位,對本單位設備檢查維修不及時、特種作業人員不具備資格等問題未及時發現并整改,對事故發生負有主要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)、(五)項之規定,對事故發生負主要領導責任。建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,給予罰款的行政處罰。
(二)對責任單位的處理建議
1.長春市國繁裝飾有限公司安全生產主體責任落實不到位,規章制度不健全;未對工人進行有效的安全生產教育和培訓,致使職工安全意識淡??;未有效開展隱患排查治理工作,對本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時發現并整改,對此次事故發生負有主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、第二十五條和第四十一條之規定,建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,給予罰款的行政處罰。
2.法雷奧汽車空調湖北有限公司長春分司未與承包單位長春市國繁裝飾有限公司簽訂專門的安全生產管理協議,也沒有在承包合同中明確各自的安全管理職責;對承包單位的安全生產統一協調、管理不到位,現場沒有人員到場進行監督管理,對承包單位的安全問題未及時發現并督促整改,對此次事故發生負有管理責任。建議由法雷奧汽車空調湖北有限公司按內部管理規定對相關責任人員進行處理。
六、事故防范和整改措施
(一)長春市國繁裝飾有限公司要深刻吸取事故教訓,全面深入開展隱患排查治理工作;健全安全管理機構,明確安全管理人員;完善各項規章制度和操作規程,并確保落實到位;按要求定期對職工進行安全教育和培訓,如實告知作業場所危險有害因素;主動申報“4.11安全管理社會公示制度”,接受行業和屬地部門的監督管理,保證生產安全。
(二)法雷奧汽車空調有限公司長春分公司要嚴格遵守和執行《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規,進一步規范安全生產管理工作,完善對外承包施工項目安全生產的合同管理,強化對承包單位安全生產的統一協調和管理,對生產經營活動中安全問題及時發現并督促整改。
(三)企業所在地工商行政管理部門要進一步加強對住所(經營場所)登記注冊工作的檢查指導,督促涉及住所(經營場所)變更的企業及時進行變更登記,發現通過登記的住所或經營場所與實際情況不符或擅自變更住所(經營場所)的,要采取行之有效的措施加強督促檢查。
(四)企業屬地政府要進一步健全完善本級政府安全生產監督管理職責暫行規定;認真落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,轄區內生產經營單位要按要求“分干劃凈”;督促屬地、行業等有關監管部門認真落實“411”安全生產網格化監管,履行好各自的監管職責,確保制度、責任落實到位。
 


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